18.10.2017
Мировая практика ранней выписки ребенка из родильного дома всё шире входит в повседневную жизнь. Это требует изменения наших представлений об измерении уровня билирубина в первые дни жизни. Необходимо правильно оценивать развитие ребенка, так как желтуха (гипербилирубинемия) довольно часто встречается в периоде новорожденности.
Неонатальная желтуха является самой частой причиной необоснованного и длительного лечения с использованием грубых методов и большого количества лекарственных препаратов, небезразличных для организма новорожденного.
Научные исследования последних лет позволяют по-новому рассматривать проблему неонатальных желтух.
Самое главное: При любом обследовании и лечении грудное вскармливание не прекращать!!!
Основные факты про желтуху новорожденных
- У доношенных новорождённых кожа окрашивается при уровне общего билирубина от 67 мкмоль/л. У недоношенных - при уровне 120 мкмоль/л.
- Важным условием для профилактики и лечения желтухи у новорожденных является раннее (начиная с первого часа жизни) и регулярное грудное вскармливание.
- Дополнительное введение воды либо раствора глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков обезвоживания, не показано.
Какие виды желтухи у новорожденных существуют?
- гемолитическая болезнь новорожденных по Rh-конфликту (резус-конфликт)
-
гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-конфликту (конфликт по группе крови)
-
желтуха здоровых детей на грудном вскармливании – ЖГМ.
При наличии желтухи у новорожденного необходимо ответить на следующие вопросы:
- Когда появилась желтуха?
- Каково общее состояние ребёнка, прибавляет ли он в весе?
- Каков характер (оттенок) желтухи?
- Как меняются размеры печени и селезёнки?
- Какого цвета моча и кал?
- Есть ли склонность к кровоточивости?
Распространение желтухи на руки и ноги ниже колен, изменение оттенка кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного (а также ребенка>1месяца) должно рассматриваться как показание к обследованию, которое включает:
- общий анализ крови (Hb, Ht) с ретикулоцитами (понижены – гемолиз; повышены - полицитемия; не изменены - нарушение конъюгации билирубина, понижение удаления билирубина из кишечника).
-
общий анализ мочи - закрывается вопрос инфекции мочевых путей.
-
биохимия крови: уровень билирубина с его фракциями (исключение холестатаза), уровень альбумина, ферменты – АСТ, АЛТ, ГГТ повышены (маркеры инфекций или обменных нарушений).
-
гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3,Т4), исключается гипотиреоз.
-
УЗИ органов брюшной полости и головного мозга, почек - исключение пороков и болезней печени и желчных путей, кровоизлияний.
Если выявлен общий билирубин <200 мкмоль/л – у ребенка желтуха грудного молока (ЖГМ). Ждать 12 недель. Продолжать кормить грудью. Не контролировать билирубин.
Если общий билирубин >200-220 мкмоль/л – нужно исключить гемолиз. Если его нет, начать фототерапию.
Иногда рекомендуется пастеризация сцеженного молока. При желтухе грудного молока в качестве крайней меры, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать грудное молоко в течение 24-48 часов. В этом случае кормить ребенка надо не из бутылки, а любым альтернативным способом (из пипетки, шприца, чашки). Уровень билирубина резко начнет падать. Это подтверждает диагноз "Желтуха грудного молока". Надо знать, что в этом случае при возобновлении грудного вскармливания билирубин снова может немного повыситься. Пугаться не стоит, через несколько дней он медленно начнет уменьшаться.
Если есть гемолиз или общий билирубин > 350 мкмоль/л – это уже не желтуха грудного молока. Нужно продолжить обследование в стационаре + фототерапия.
Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ)
- Начинать ФТ надо при 220 мкмоль/л.
- Эффективность ФТ определять только стандартным биохимическим методом (не на глаз или Тс методом).
- Допаивать, если плохо пьют или капать внутривенно (но это уже в стационаре).
- Прекращают ФТ, когда билирубин снижается до 200 мкмоль (если факторы риска есть) или 245 (если факторы риска отсутствуют).
- Через 12 часов после прекращения ФТ делается повторный анализ крови.
- При неэффективности ФТ и угрозе развития ядерной желтухи показано проведение обменного переливания крови.
Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).
Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:
- ухудшение состояния ребёнка.
-
билирубин сыворотки 250 мкмоль/л и выше без тенденции к уменьшению или при его нарастании.
-
изменение оттенка кожи после 7-10-го дня жизни.
-
фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки.
-
увеличение печени и/или селезёнки
-
наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.
Раннее и частое кормление грудью - наиболее эффективный способ предотвратить желтуху.
Автор: Гончарова Вера Александровна,
консультант по грудному вскармливанию АКЕВ в городе Зеленоград
Педиатр высшей категории, гомеопат, член РАГВ
Национальный Преподаватель ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию