Желтуха новорожденных. Лечить или не лечить?

18.10.2017

Мировая практика ранней выписки ребенка из родильного дома всё шире входит в повседневную жизнь. Это требует изменения наших представлений об измерении уровня билирубина в первые дни жизни. Необходимо правильно оценивать развитие ребенка, так как желтуха (гипербилирубинемия) довольно часто встречается в периоде новорожденности.

Неонатальная желтуха является самой частой причиной необоснованного и длительного лечения с использованием грубых методов и большого количества лекарственных препаратов, небезразличных для организма новорожденного.

Научные исследования последних лет позволяют по-новому рассматривать проблему неонатальных желтух.

Самое главное: При любом обследовании и лечении грудное вскармливание не прекращать!!!

Основные факты про желтуху новорожденных

У доношенных новорождённых кожа окрашивается при уровне общего билирубина от 67 мкмоль/л. У недоношенных - при уровне 120 мкмоль/л.
Важным условием для профилактики и лечения желтухи у новорожденных является раннее (начиная с первого часа жизни) и регулярное грудное вскармливание.
Дополнительное введение воды либо раствора глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков обезвоживания, не показано.

Какие виды желтухи у новорожденных существуют?

гемолитическая болезнь новорожденных по Rh-конфликту (резус-конфликт)
гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-конфликту (конфликт по группе крови)
желтуха здоровых детей на грудном вскармливании – ЖГМ.

При наличии желтухи у новорожденного необходимо ответить на следующие вопросы:

Когда появилась желтуха?
Каково общее состояние ребёнка, прибавляет ли он в весе?
Каков характер (оттенок) желтухи?
Как меняются размеры печени и селезёнки?
Какого цвета моча и кал?
Есть ли склонность к кровоточивости?

Распространение желтухи на руки и ноги ниже колен, изменение оттенка кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного (а также ребенка>1месяца) должно рассматриваться как показание к обследованию, которое включает:

общий анализ крови (Hb, Ht) с ретикулоцитами (понижены – гемолиз; повышены - полицитемия; не изменены - нарушение конъюгации билирубина, понижение удаления билирубина из кишечника).
общий анализ мочи - закрывается вопрос инфекции мочевых путей.
биохимия крови: уровень билирубина с его фракциями (исключение холестатаза), уровень альбумина, ферменты – АСТ, АЛТ, ГГТ повышены (маркеры инфекций или обменных нарушений).
гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3,Т4), исключается гипотиреоз.
УЗИ органов брюшной полости и головного мозга, почек - исключение пороков и болезней печени и желчных путей, кровоизлияний.

Если выявлен общий билирубин <200 мкмоль/л – у ребенка желтуха грудного молока (ЖГМ). Ждать 12 недель. Продолжать кормить грудью. Не контролировать билирубин.

Если общий билирубин >200-220 мкмоль/л – нужно исключить гемолиз. Если его нет, начать фототерапию.

Иногда рекомендуется пастеризация сцеженного молока. При желтухе грудного молока в качестве крайней меры, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать грудное молоко в течение 24-48 часов. В этом случае кормить ребенка надо не из бутылки, а любым альтернативным способом (из пипетки, шприца, чашки). Уровень билирубина резко начнет падать. Это подтверждает диагноз "Желтуха грудного молока". Надо знать, что в этом случае при возобновлении грудного вскармливания билирубин снова может немного повыситься. Пугаться не стоит, через несколько дней он медленно начнет уменьшаться.

Если есть гемолиз или общий билирубин > 350 мкмоль/л – это уже не желтуха грудного молока. Нужно продолжить обследование в стационаре + фототерапия.

Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ)

Начинать ФТ надо при 220 мкмоль/л.
Эффективность ФТ определять только стандартным биохимическим методом (не на глаз или Тс методом).
Допаивать, если плохо пьют или капать внутривенно (но это уже в стационаре).
Прекращают ФТ, когда билирубин снижается до 200 мкмоль (если факторы риска есть) или 245 (если факторы риска отсутствуют).
Через 12 часов после прекращения ФТ делается повторный анализ крови.
При неэффективности ФТ и угрозе развития ядерной желтухи показано проведение обменного переливания крови.

Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).

Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:

ухудшение состояния ребёнка.
билирубин сыворотки 250 мкмоль/л и выше без тенденции к уменьшению или при его нарастании.
изменение оттенка кожи после 7-10-го дня жизни.
фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки.
увеличение печени и/или селезёнки
наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.

Раннее и частое кормление грудью - наиболее эффективный способ предотвратить желтуху.

Автор: Гончарова Вера Александровна,
консультант по грудному вскармливанию АКЕВ в городе Зеленоград
Педиатр высшей категории, гомеопат, член РАГВ
Национальный Преподаватель ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию

Возврат к списку