Примерная форма «плана родов» в роддоме

Примерная форма «плана родов»:

Наименование и (или) адрес организации либо должность лица, которым направляется обращение

Например:  

Главному врачу,

Персоналу родильного отделения

ГУЗ Тульский областной перинатальный центр

от ФИО,

проживающей по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об учете прав и интересов в проведении родов

На основании статьи 6 (Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи) и статьи 20 (Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства) федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ

я, _________________________________, вместе со своим партнером и моим представителем в родах ___________________________________, прошла подготовку к родам и хорошо представляю себе их течение, и хотела бы, чтобы мои роды протекали максимально естественно.

Поэтому я заранее прошу Вас о следующем:

1. Обеспечить возможность присутствия и участия моего партнера, который является моим представителем в родах, в течение всего процесса родов.
2. Обращайтесь к моему представителю (партнеру) со всеми вопросами при поступлении в роддом, в процессе родов, если я сама не могу отвечать на них, не вступаю с вами в контакт, находясь в родовой деятельности.
3. Провести роды без искусственной стимуляции родовой деятельности (окситоцин и пр.) и анестезии (исключая случаи жизненно важных показаний).
4. Отказываюсь от применения медицинских процедур и инъекций препаратов мне или моему ребенку. В случае необходимости (по жизненно важным показаниям) прошу уведомить меня о названии препарата (процедуры), показаниях, противопоказаниях, побочных действиях и получить мое или моего партнера письменное согласие на их проведение.
5. Не вскрывать околоплодный пузырь.
6. Не проводить постоянный электромониторинг плода (максимум 1-2 раза; при условии угрозы плоду; в иных случаях слушать сердцебиение стетоскопом) и частые влагалищные осмотры (при большой необходимости 2-3 осмотра).
7. Прошу дать мне возможность свободно двигаться и менять позиции в период схваток и занять удобную для меня позицию во время потуг, заняв удобное мне вертикальное положение, так как при таком положении для каждой потуги требуется меньше усилий и у малыша во время родов снижается вероятность получения внутричерепных травм. При невозможности проведения потужного периода вне родильного кресла, спинку кресла поставить под углом.

1. Я отказываюсь от проведения рассечения промежности (любого разреза промежности), при условии, что это не угрожает жизни моего ребёнка.
2. Не накладывайте зажим на пуповину и не перерезайте ее до окончания пульсации (около 10 — 15 минут, пуповина будет к тому времени выглядеть почти пустой, беловатой и твердой), а ребенка на это время оставить на уровне моего таза. Это необходимо, чтобы ребенок в полной мере мог получить всю полагающуюся ему кровь, находящуюся в плаценте. (Приложение № 1 – ссылка на исследования о физиологической роли плаценты в первые минуты жизни новорожденного).
3. После того как пуповина отпульсирует положите ребенка мне на живот и отложите все процедуры на 1 — 1,5 часа (измерения, анализы), если позволяет его состояние — на период осуществления импринтинга (установление контакта с мамой).
4. Отсос слизи из верхних дыхательных путей производите только в случае острой необходимости. Не смывайте с ребенка первородную смазку. Не обрабатывайте глаза и половые органы антибактериальными препаратами (альбуцид, нитрат серебра, тетрациклиновая мазь). Осмотр ребёнка проводить только наружно (не проверять проходимость анального отверстия и пищевода).
5. Для выхода последа не применяйте окситоцин, вытягивание за пуповину, не выдавливайте послеродовую кровь. Если нет острых показаний не проводить ручное отделение послед, хотя бы в течении часа (ребёнок посасывая грудь, даёт возможность естественному отхождению последа).
6. Я отказываюсь от вакцинации моего ребенка (гепатит В и туберкулез (БЦЖ). или Я прошу провести вакцинацию ребенка в моем присутствии, когда буду в состоянии после окончании родов сопровождать его для этих процедур.
7. Не разлучайте меня с ребенком, если на то нет жизненно важных показаний. Я хочу находиться с ним все время сразу же после его рождения. Если в разлучении возникает острая необходимость, пусть это будет период не более чем 30 мин.
8. Отказываюсь от докорма и допаивания ребёнка.
9. Все процедуры, пеленания, осмотр неонатолога, взятие анализов, проводить только в моем присутствии.
10. Отказываюсь от флюорографии в послеродовом отделении.
11. Ранняя выписка по желанию, не дожидаясь отпадения пуповины.

Я понимаю, что все пункты заявления выполнимы при условии физиологического течения родов и послеродового периода, отсутствия необходимости оказания экстренной помощи в случае развития осложнений для меня или моего ребенка.

Если во время родов случится так, что некоторые пункты моего «плана родов» не смогут быть реализованы, в этой ситуации я прошу вас проинформировать меня об этом и готова принять новые решения.

Спасибо за прислушивание к моим просьбам и соблюдение моих прав!

Приложение:

1. О физиологической роли плаценты в первые минуты жизни новорожденного:

— Н.П. Шабалов, Неонатология в 2-х томах. Издание 4. МЕДпресс-информ, 2006 г.: «Стенки пупочных артерий (по ним происходит отток крови от ребёнка) довольно быстро сокращаются после рождения, и через 15 с в них насчитывается более 15 спазмированных участков, а через 45 с пупочные артерии считают уже функционально закрытыми. В то же время давление в пупочной вене падает более медленно (за счёт этих факторов и происходит плацентарная трансфузия ребёнку)…». — Современные исследования о сроках пережатия пуповины — http://mamalama.by/otsrochennoe-perezhatie-pupoviny/

Дата                                                                        Подпись                   А.А. Радзинская

                                                                                 Подпись                   А.А. Акулич (отец ребенка, муж или партнер -ша в родах)

Примечание:

— Это примерная форма заявления, содержащая возможные условия. Это заявление, которое вы можете отредактировать по своему усмотрению.

— Первая редакция составлена и опубликовала доулой и врачом-консультантом Анной Кузнецовой – оригинал здесь 

— Опубликовано здесь в редакции проекта «Радзіны», согласованной с белорусским адвокатом.

— Рекомендации по использованию «плана родов» в белорусском роддоме — здесь

— Примерная форма доверенности для партнера в родах

— Сделав необходимые правки, примечание стоит удалить, перед распечаткой текста заявления.