Психологическая травма в родах

01.04.2019
Психологическая травма в родах

Флешмоб "янемогумолчать" и паблик сети вконтакте "насилиевродах" открыли доступ к историям тысяч женщин, переживших эмоционально трудные роды.
Еще более интересной оказалась дискуссия вокруг этих феноменов в социальных сетях. Реакции медиков разнились от покаяния до агрессивного отрицания какой-либо возможности ошибки и возвращения вины мамам: плохо готовились, слишком капризные, разучились рожать.

Удивительно, но нередко и в сообществе специалистов помогающих профессий распространена идея о “недостаточно хорошей роженице”. Иногда таких женщин называют чересчур инфантильными, истеричными, с несформированной материнской доминантой или просто “трудными” клиентками.

И если система медицинской помощи в родах в России 2017 года, действительно, не оставляет большинству врачей времени приобрести и применить навыки работы со “сложными” пациентками, то в формате психологического консультирования и поддержки женщин на этапе беременности и родов таких возможностей немало.

В данной статье мне хотелось бы затронуть несколько аспектов темы о психологической травме с точки зрения практикующего специалиста и поделиться приемами, которые помогают сделать работу с необычными клиентами вдохновляющим опытом.

Что такое травма

Для удобства понимания, отмечу, что в статье мы говорим о психологической травме в родах как о явлении, которое заставляет женщину в сжатые сроки адаптироваться к неожиданным событиям, изменившим не только ее привычный уклад жизни, но и ее устоявшиеся представления о себе, как о женщине, матери и личности.

Иногда, но не обязательно, психологическая травма в родах связана с опытом угрозы жизни матери или ребенка. Но чаще объективной опасности для жизни и здоровья нет, однако ход событий воспринимается женщиной как такая угроза (о причинах мы поговорим ниже).

Как понять что это травма

Известно, что даже люди, пережившие войны и катастрофы, по-разному реагируют на одни и те же события.
В современной культуре роды обычно не считаются событием, которое может привести к пост-травматическому стрессовому расстройству, вызывая симптомы аналогичные тем, что встречаются у участников боевых действий или жертв терактов.
Ночные кошмары, вспышки воспоминаний о травмирующем опыте, панические атаки, повышенная тревожность, депрессия, злоупотребление психотропными веществами - все это мало ассоциируется с материнством и считается прерогативой маргинальных женщин.
Однако исследования показывают, что около 30% мам встречаются с симптомами ПТСР в первый год после родов (5).
Часть женщин оказываются в ситуации отложенной травмы, когда воспоминания о травмирующем опыте актуализируются только при встрече с новой беременностью.

Психологическая травма в родах влияет на повседневную жизнь женщины: ее самооценку, контакт с ребенком и материнское поведение, отношения с партнером, в том числе, сексуальные, социальные связи и общение вне семьи, возможность полноценно работать и быть активным творцом собственной жизни.

Так, исследование команды ученых из Дании, Германии и Норвегии показало связь травматичного опыта родов, который вызвал ПТСР у мамы, c психо-социальным развитием ребенка в возрасте 2 лет. Причем, корреляция сохранялась даже при проверке влияния таких факторов, как послеродовая депрессия, тревога и темперамент ребенка. Более того, выяснилось, что сильнее развитие нарушалось у мальчиков и детей с “трудным” темпераментом. (7)

Показана связь психологической травмы в родах и особенностей грудного вскармливания, когда способ кормления становится сверх-идеей, либо воспринимается как еще одна атака на тело матери. (10)

Травматичный опыт родов может влиять на решение женщины о сохранении следующих беременностей, а также может стать причиной для выбора домашних родов с акушеркой или сольных родов без медицинской поддержки. (13)

Как часто бывает травма

По разным оценкам от 20% до 45% (5) женщин считают свой опыт родов психологически травмирующим. Выраженные симптомы ПТСР встречаются у 1-7% (6), а по другим оценкам у 3%-9% мам (8). Большинство женщин оказываются “недостаточно” травмированными, чтобы получить психиатрический диагноз, и недостаточно “здоровыми”, чтобы не испытывать снижение качества жизни в связи с травматичным опытом родов. В то же время, более качественные исследования выявляют до 16% женщин с симптомами ПТСР после родов (12).

Насколько велики эти цифры?

Для сравнения, после событий 11 сентября 2001 года 7,5% жителей района, где произошел теракт, имели симптомы ПТСР (9). Для реабилитации пострадавших были созданы десятки программ психологической помощи, а память о событии была сохранена в ландшафте города. С травмированными матерями такого не происходит, психологическая травма в родах хорошо укладывается в распространенный совет “родила-терпи”.

Что считали причинами психологической травмы в родах?

Традиционно к факторам, усиливающим риски психологической травмы в родах относят: преждевременные роды, нахождение ребенка в отделении реанимации новорожденных, потеря ребенка, тяжелое состояние/инвалидность ребенка, физические осложнения у мамы после родов, незапланированное/экстренное кесарево сечение или другие медицинские вмешательства в родах.
Данные исследования 2017 года ((14)) показывают интересную статистику: среди женщин, оценивающих свой опыт родов, как травматичный, 37% рожали при помощи экстренного кесарева сечения, а 56% вагинально. И лишь 6% женщин рожали при помощи планового кесарева сечения.
То есть, наиболее эмоционально предсказуемый способ родов, хотя и имеет более высокие риски для жизни и здоровья женщины, оказывается психологически менее травматичным?

Что оказывается: 4 фактора удовлетворенности родами и внимание к не-медицинским аспектам родов
Однако частота психологической травмы в родах гораздо выше и современные исследователи пытаются выяснить, какие факторы влияют на удовлетворенность женщины свои опытом родов. В мета-исследовании 2002 года (17) обнаружены 4 фактора, которые вносят наибольший вклад в удовлетворенность женщины своим опытом родов:

  1. Личные ожидания женщины
  2. Количество поддержки от персонала
  3. Качество отношений женщины с персоналом
  4. Вовлеченность в женщины принятие решений


Оказалось, что эти факторы «играют такую важную роль, что их воздействие на оценку женщинами своего опыта родов перевешивает влияние таких факторов как: возраст, социоэкономический статус, этническая принадлежность, подготовка к родам, физическое окружение, боль, неподвижность, медицинские вмешательства и продолжительность медицинского ухода".

Наиболее ярко позитивные эффекты непрерывной поддержки женщины во время родов проявляются в случае, когда женщину поддерживает человек, который одновременно не является ни сотрудником роддома, ни частью сети социальных контактов женщины, и который присутствует на родах исключительно для того, чтобы заботиться о матери.

В австралийском исследовании 2017 года (1) обнаружено, что психологическая травма в родах связана не только и не столько с количеством и экстренностью медицинских вмешательств, сколько с моделью ухода. Наиболее частым травмирующим опытом были переживания беспомощности, потери контроля, отсутствия поддержки и игнорирование женщины врачом и акушеркой. Действия и/или бездействие со стороны медиков имело прямое влияние на то, как женщины воспринимали и оценивали события как травмирующие.

В рассказах женщин о психологической травме в родах превалируют следующие темы (11):
Интересы медиков были важнее моих: необоснованные медицинские вмешательства в связи с интересами тех, кто заботится о женщине. Например, роды женщины превращаются без ее согласия в учебный случай для практикантов.
Неуважение к знанию женщины в родах, когда в оценке динамики родов и состояния ребенка не учитываются информация от мамы.
Обман и угрозы, чтобы получить согласие женщины на вмешательство. В частности, ложные сведения о состоянии ребенка.

Насилие: прямая агрессия по отношению к женщине.

Опрос голландских мам показал (15), что чаще всего с психологической травмой в родах женщины связывали: недостаток или потерю контроля, страх за здоровье/жизнь ребенка, высокую интенсивность боли/физического дискомфорта. А также недостаток коммуникации и объяснений и практической и эмоциональной поддержки со стороны персонала.

Женщины в первых родах чаще говорили о том, что роды были более болезненными и долгими, чем ожидалось, и что их представления о родах заметно не совпали с реальным опытом.
Повторнородящие чаще сообщали о страхе за свое здоровье/жизнь и плохой исход родов, а также о слишком быстром течении родов (15).

Таким образом, несмотря на значение телесного опыта, в современных исследованиях психологической травмы в родах на первый план выходят особенности коммуникации между женщиной и ее командой помощников в родах, а также вопросы, связанные с медицинской моделью ухода в период беременности, родов и после.

Травма на “пустом” месте - что делает женщину уязвимой для психологической травмы в родах?
Изменение модели ухода в родах влияет на количество психологической травмы в родах, однако не является единственным фактором.

История женщины и ее прошлый (травмирующий) опыт может стать питательным субстратом для психологической травмы даже там, где врачи максимально бережно взаимодействуют с мамой в рамках принятых медицинских протоколов.

Чаще всего дополнительная поддержка необходима женщинам, пережившим опыт сексуального насилия в детстве и юности. Тема инцеста до сих пор, благодаря постулатам классического психоанализа о сексуальных фантазиях девочек о соблазнении отцом, остается максимально табуированной даже в профессиональном сообществе.

Однако практический опыт врачей часто подтверждает пугающую статистику, где предполагается что от 20% до 60% женщин в детском возрасте (4) подвергаются сексуальному насилию.

Из личной беседы с заведующим отделением роддома, практикующим более 20 лет:
Когда врач услышал о “сложных” пациентках, которые с большой тревогой идут на внутренний осмотр, крайне напряжены в родах и на осмотрах, катастрофически боятся боли в области вагины и сложно идут на контакт, подтвердил, что нередко встречает такие симптомы. Услышав, что все они могут говорить о наличии у женщины сексуальной детской травмы, воскликнул: “Не может быть, чтобы их было ТАК много!”

К сожалению, огромное количество женщин и специалистов не знают о влиянии детской сексуальной травмы на опыт родов. Женщины, пережившие насилие в детстве, более уязвимы для ретравматизации в момент родов и для получения новой травмы в момент встречи с ребенком.

Несмотря на то, что роды - нормальный физиологический процесс, психологически они нагружены очень амбивалентыми смыслом: будучи одним из важнейших событий в жизни женщины и ее семьи, они практически не поддаются контролю. Неизвестно, когда точно они начнутся, как быстро/долго будет проходить процесс, какие ресурсы понадобятся женщине, чтобы справиться с интенсивными ощущениями.

Для женщины, пережившей насилие в любом возрасте, идея “отпустить ситуацию”, ослабить контроль и “довериться своему телу” в ответственный момент родов может только добавить тревоги и обострить чувство беспомощности, которое связано с прошлой травмой.

Дополнительными факторами риска становятся боль и множество других ощущений в области вагины, обнажение перед незнакомыми людьми, принудительные клизма и бритье во время схваток, необходимость занимать позы, которые напоминают о травматичной ситуации и усиливают болевые ощущения.

Сказанные помощниками из самых добрых побуждений слова могут оказаться прямыми цитатами из ситуации насилия: “потерпи и скоро все закончится”, “перестань кричать, только сделаешь хуже”, “расслабься и дай мне сделать свое дело”.

И это мы еще не упоминаем о практиках “карательного” акушерства (2,3), где на женщину ругаются, совершают внутренние осмотры и проводят эпизиотомию без предупреждения и согласия роженицы, а также игнорируют и высмеивают потребности в эмоциональной поддержке в момент родов.

Таким образом, даже вежливое отношение команды для родов может стать фактором, провоцирующим психологическую травму в родах, для женщины с опытом насилия в детстве.

Особые потребности в родах у мам с таким опытом, обычно неизвестны ни медикам, ни самим женщинам, так как идея о связи опыта насилия с опытом родов все еще нова.

Профилактика травмы: как снизить риски?

Для практиков могут быть интересны вопросы профилактики психологической травмы в родах.
В данной статье мы затронем тему подготовки к родам и роды, однако поддержка и помощь в интеграции опыта родов в первые месяцы после рождения ребенка могут иметь огромное значение для снижения степени травматизации женщины. Исследования показывают, что занятия во время беременности помогают снизить риск психологической травмы в родах (16).

Подготовка к родам:

Реалистичные ожидания. Прояснение представлений женщины о родах в сочетании с хорошим пониманием организации помощи в родах и жизни после родов помогают создать гибкие и близкие к реальности ожидания. А также помочь заранее определить возможные ситуации, где требуется дополнительная поддержка.
Внимание к потребностям женщины. На этапе подготовки к родам может быть важно сфокусировать внимание на идеях женщины о ее потребностях в родах. Создание пространства для поиска и открытий собственных способов справляться с интенсивными ощущениями, неизвестностью и потерей контроля над ситуацией.
Обучение в диалоге вместо классической авторитарной модели. Большинство занятий по подготовке к родам построены по модели лекций и демонстрации способов дыхания и движения в родах, где ведущая - источник знаний о том, “как правильно”. Альтернативным подходом может быть модель, в которой ведущая выступает со-автором и помощником в поиске подходящих для женщины/пары способов проживать роды. Создание пространства диалога на занятиях становится опытом, который женщина может интериоризировать и применять в дальнейшем.
Безоценочное информирование о медицинских вмешательствах в роды. Нередко подготовка к родам ограничена преимущественно вниманием к “идеальным” физиологическим родам, а занятия о медицинской помощи проходят формально и часто нагружены негативными коннотациями и директивными оценками медицинских манипуляций. Открытый и бережный разговор о возможных способах медицинской помощи в родах, в том числе о родах при помощи кесарева сечения, эмоциональных феноменах и возможных ощущениях в процессе, а также фокус внимания на способах совладания с новой ситуацией расширяет ожидания женщины от предстоящих родов и проясняет идеи женщины о медицинской помощи в родах. (18, 19)
Понимание практических аспектов организации родов дает больше свободы в выборе места и команды для родов. Возможность собрать свою команду и ясное видение функций каждого из участников помогает женщине определить границы своей и чужой ответственности в процессе родов. А в случае, когда нельзя выбрать участников команды для родов, скорректировать свои ожидания, либо изменить решение о месте для родов.

Роды:

Непрерывная поддержка в родах (доула, партнер, индивидуальная акушерка).
Уважение психофизиологии родов и потребностей роженицы (свободное поведение, выбор позы для потуг, контакт кожа-к-коже - базовые постулаты современных технологий гуманного родовспоможения, рекомендованные ВОЗ и Минздравом РФ).
Соблюдение этики общения с роженицей (информированное согласие, предупреждение и запрос разрешения на манипуляцию, внимание к особым просьбам пациента, знание особенностей поведения женщин, переживших насилие).

О послеродовом периоде хотелось бы написать отдельно. Ограничимся замечанием, что поведение помогающих специалистов в это время может стать огромной опорой или фактором риска в развитии психологической травмы у женщины.

Заключение. Психологическая травма в родах - феномен, который связан как с внешними, так и с внутренними психологическими факторами. В статье мы уделили внимание современным исследованиями, которые показывают значение интерперсонального взаимодействия и поддержки во время беременности в процессе родов, а также затронули тему влияния предыдущего травматического опыта.
В вопросе о профилактике психологической травмы в родах у женщин мы выделили ряд практических приемов, которые могут снижать риски травматизации.

Хотелось бы завершить материал мыслью о том, первый шаг к снижению психологической травмы в родах - это информирование семей и специалистов о феномене психологической травмы в родах, его распространенности и факторах риска, влиянии на качество жизни, а также о способах профилактики психологической травмы в родах.

Ссылки и список литературы:
https://researchbank.rmit.edu.au/view/rmit:161990
Насилие в родах https://vk.com/humanize_birth
В.Е. Радзинский. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ.
Penny Simkin “When Survivors Give Birth”
Traumatic Childbirth Cheryl Tatano Beck статистика
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28088194
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27682188
http://www.nationalpartnership.org/research-library/maternal-health/listening-to-mothers-ii-new-moth...
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3386850/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18641491
https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-016-1197-0
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28443054
http://www.anxietytreatmentcentersofcalifornia.com/blog/anxiety/national-ptsd-awareness-month-ptsd-f...
https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-016-1197-0
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5509770/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27969033
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12011880
Pam England Birthing from Within
Courtney Jareki Homebirth Cesarean

Автор Патрикеева Елена

Источник «Журнал практического психолога, 2018, № 2»

Фото из свободных источников


Возврат к списку




14790 пользователей<br>
на сайте за всё время

14790 пользователей
на сайте за всё время

16180 семей посетили<br>
наши мероприятия

16180 семей посетили
наши мероприятия

1324 мамы посетили<br>
семинары и тренинги

1324 мамы посетили
семинары и тренинги

2788 паре мама + малыш <br>
 помогли наладить<br>
грудное вскармливание

2788 паре мама + малыш 
помогли наладить
грудное вскармливание

×
Вход на сайт